Rezepte · Verordnungen · Überweisungen

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Liebe Patienteneltern, über dieses Formular dürfen Sie Wiederholungsrezepte für Medikamente und andere Verordnungen sowie Über- und Einweisungen bei uns anfordern, die ab dem Nachmittag des folgenden Werktages in der Praxis abgeholt werden können.

    Name, Vorname des Kindes

    Geburtsdatum (tt.mm.jjjj)

    Telefonnummer

    Medikamente

    oder

    Wiederholungs-Verordnung für:

    Über- / Einweisung an (Fachrichtung oder Überweisungsgrund):

    oder:

    Hiermit stimme ich zu, dass meine Angaben aus dem Kontaktformular zur Beantwortung meiner Anfrage erhoben und verarbeitet werden. Die Daten werden nach abgeschlossener Bearbeitung Ihrer Anfrage gelöscht.

    Hinweis: Sie können Ihre Einwilligung jederzeit für die Zukunft per E-Mail an rezept@doktorhein.de widerrufen. Detaillierte Informationen zum Umgang mit Nutzerdaten finden Sie in unserer Datenschutzerklärung .